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こちらは「海外旅行用申し込みフォーム」です。国内旅行にお申し込みの場合はいったんトップページにお戻りいただき、改めて国内旅行のお申し込フォームからお申し込をお願いします。

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※携帯メールをご利用になられる方は、お申し込内容確認等のメールを配信いたしますので、
携帯メールの【brill.co.jp】ドメイン指定受信の設定をお願いします。

※専用申込書をFAXされる方はそれぞれのツアーの資料をダウンロードの上、
FAXにて052-962-4145 (株)ブリルまでお送りください。

※お急ぎの方は、営業時間内に 電話 052-962-4140までご連絡ください。 
フォーム
申込日
年   月   日  
出発地
コース名 (※)
会社名、グループ名
行先
例)JALパック ハワイ、ABC会社 ニューヨーク、ワインサークル  フランス等
出発日 (※)
年   月   日  
帰着日
年   月   日  
旅行形態
旅行日数
フリガナ (※)
(全角カナ)
  名
氏名 (※)
(全角)
  名
ローマ字 (※)
(半角)
  名
性別 (※)
国籍
生年月日 (必須)
年   月   日  
満年齢 (※)
(出発時)
郵便番号 (※)
-  
現住所 (※)
マンション名など
アパート・マンション名および部屋番号まで記入して下さい
住所フリガナ (※)
昼間連絡先 (※)
自宅電話番号 (※)
例)000-0000-0000
FAX
昼間の連絡先に選んだ場合必ず記入してください
携帯電話番号
昼間の連絡先に選んだ場合必ず記入してください
メールアドレス (※)
メールアドレス確認 (※)
確認のため再度入力してください
携帯メールアドレス
昼間の連絡先に選んだ場合必ず記入してください
メールアドレス確認
確認のため再度入力してください
留守宅 郵便番号 (※)
-  
留守宅 連絡先住所 (※)
マンション名など
留守宅 氏名 (※)
続柄
留守宅 電話番号 (※)
資料送付先 (※)
自宅以外を選んだ方は必ず下記資料送付先を入力してください
資料送付先 郵便番号
-  
資料送付先住所
マンション名など
勤務先/学校名
フリガナ
勤務先/学校 郵便番号
-  
勤務先/学校 住所
マンション名など
パスポートの有無 (※)
有の場合【パスポート番号】
パスポート写真のページをFAXまたはメールにてお送りください
FAX:052-962-4145 メール:brill@brill.co.jp
有の場合【発行日】
年   月   日  
有の場合【失効日】
年   月   日  
無の場合【申請予定日】
年   月   日  
注)遅くとも出発の1カ月前までには取得下さい。取得後、メールまたはFAXでパスポートの写真ページのコピーをお送りください。
ESTAの有無
(アメリカのみ)
有の場合【ESTA渡航許可番号】
有の場合【ESTA発行日】
年   月   日  
有の場合【ESTA失効日】
年   月   日  
無しの場合【ESTA取得】
注)代行取得には3240円代行手数料がかかります
自分で取得する場合【ESTA取得予定日】
年   月   日  
注)出発の一カ月前までには取得してください
旅行保険加入状況 (※)
保険タイプ
注)わかる方は記入してください
保険料
注)わかる方は記入してください
宿泊 部屋割り希望
希望同室者氏名
相手をご指定の場合、ご記入ください
タバコについて
航空座席
注)航空機をご利用の場合
備考
(当社への連絡事項・アレルギーなど)